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Schriftenreihe des
Tumorzentrums
Magdeburg/Sachsen-Anhalt e.V
Weichteilsarkome
Fortbildungsveranstaltung am 24.03.2004
Wiss. Leitung: Prof. Dr. med. A. Franke
Direktorin der Klinik fr Hmatologie/Onkologie
Otto-von-Guericke-Universitt Magdeburg
Heft 23Inhalt
Seite
Einleitung 3
Astrid Franke / Martin Mohren
Chirurgische Therapie retroperitonealer Weichteilsarkome 4
Jrg-Stefan Mller
Chirurgie von Weichteilsarkomen 6
- aus orthopdischer Sicht
Martin Rpke
Aktuelle Aspekte der Strahlentherapie von Weichteilsarkomen 9
Hans-Joachim Ochel
Chemotherapie bei Weichteilsarkomen: 16
(Neo)adjuvante / palliative Therapie
Peter Reichardt
Verzeichnis der Referenten 18
Interdisziplinre Tumorkonferenz am Universittsklinikum 19
Einleitung zum Thema
Weichteilsarkome machen ca. 1% aller malignen Tumoren aus und treten mit einer Inzidenz von 2/100000 Einwohnern auf. Ihre Abstammung aus mesenchymalem Gewebe bedingt eine Vielfalt an Differenzierungsmustern, die eine exakte histopathologische Typisierung oft sehr schwierig gestaltet. Aufgrund der sehr heterogenen Lokalisation dieser Tumoren bei Erstdiagnose sind unterschiedliche Fachdisziplinen an der Betreuung betroffener Patienten beteiligt, ein multidisziplinres Vorgehen ist hufig erforderlich.
Fr die Einschtzung der Prognose und Planung therapeutischer Manahmen ist die Zuordnung des Malignittsgrades neben Tumorgre und -lokalisation von besonderer Bedeutung. Den wichtigsten Behandlungsschritt stellt die Tumorresektion im Gesunden dar, in Abhngigkeit vom Differenzierungsgrad gefolgt von Radiatio und gegebenenfalls Chemotherapie.
Therapiefortschritte wurden in den letzten Jahren zum einen durch die Einfhrung extremittenerhaltender Operationsverfahren, zum anderen durch die grere Erfahrung im Umgang mit zytostatischen Substanzen erreicht. Hier stehen inzwischen auch neue, erfolgsversprechende Substanzen zur Verfgung.
Ziel der heutigen Veranstaltung ist, ber den aktuellen Kenntnisstand zum Thema Weichteilsarkome aus der Sicht des Operateurs, Strahlentherapeuten und internistischen Onkologen zu berichten und mgliche Therapiestrategien zu diskutieren.
Prof. Dr. med. Astrid Franke Dr. med. Martin Mohren
Direktorin der Klinik fr Oberarzt der Klinik fr
Hmatologie/Onkologie Hmatologie/Onkologie
Otto-von-Guericke-Universitt Magdeburg
Chirurgische Therapie retroperitonealer Weichteilsarkome
Jrg-Stefan Mller
Weichteilsarkome sind eine Gruppe sehr heterogener Tumoren, die primr dem Mesenchym entspringen und ca. 0,5 bis 1% aller malignen Tumoren ausmachen.
Ca. 15% der Sarkome sind retroperitoneal lokalisiert. Die Tumoren entwickeln sich aus dem Mesothel der Urogenitalfalte, dem Fett der Nierenkapsel und dem paraxialem Mesoderm.
In Deutschland betrgt die Hufigkeit von Weichteilsarkomen ca. 2/100.000/ Einwohner/ Jahr. Das Verhltnis von Mnnern zu Frauen betrgt ca. 1,8:1. Die Inzidenz hat von 1990 (ca. 3,35) bis 1998 (ca. 2,08) leicht abgenommen.
Retroperitoneale Tumoren treten vermehrt im 5. Dezenium auf. Als tiologische Faktoren werden vor allem ionisierende Strahlung und die Exposition gegenber manchen Chemikalien angesehen.
Die Symptome treten meist spt und unspezifisch ( tastbare RF: 80% ) auf. Ein dumpfer Schmerz zeigt sich bei ca. 50% der Patienten. Indirekte Zeichen, durch Beeintrchtigung umliegender wichtiger Strukturen, knnen ebenfalls Hinweise auf eine Raumforderung geben.
Die Diagnostik erfolgt zunchst ber bildgebende Verfahren, wobei MRT und CT gerade zur Operationsplanung von groer Bedeutung sind. Die MRT-Untersuchung bietet durch die hohe Kontrastauflsung die hchste Sensitivitt bei der Darstellung von Weichteilstrukturen.
Zur weiteren Abklrung eines groen unklaren Weichteiltumors ist eine patho-histologische Untersuchung entweder ber eine Punktion oder eine Inzisionsbiopsie erforderlich. Erst nach genauer Kenntnis der Tumorausbreitung und Histologie kann ber das Therapiekonzept entschieden werden.
Die Behandlung retroperitonealer Weichteilsarkome besteht primr in der chirurgischen Resektion weit im Gesunden, das heit mit einem Sicherheitsabstand von 3 mindestens 1cm. Eine Resektion entlang der Pseudokapsel des Tumor sollte vermeiden werden, da es vermehrt zu Lokalrezidiven kommt. Im Retroperitoneum folgt die Chirugie den Quadranten und macht hufig multiviscerale Resektionen erforderlich.
Nach marginaler Resektion kommen Zusatzbehandlungen wie Bestrahlung mit und ohne Chemotherapie zur Anwendung, wenn eine Nachresektion nicht mglich ist.
Wenn aufgrund der Tumorlokalisation oder der Gesamtsituation nur eine marginale R1-Resektion mglich erscheint, ist, unabhngig vom Grading, zwischen zustzlichen neoadjuvanten und adjuvanten Therapieverfahren abzuwgen. Eine zustzliche intraoperative Clip- Markierung des Tumorbettes erleichtert die Bestrahlungsplanung.
Die intraoperative Bestrahlung (IORT) wird an einigen spezialisierten Zentren eingesetzt. Bei Weichteilsarkomen ungnstiger Lokalisation abdominell, retroperitoneal oder paravertebral kommt sie als Boostverfahren zum Einsatz. Im kurativen Therapiekonzept sollte sie generell mit einer perkutanen Strahlentherapie ergnzt werden.
Die Strahlensensibilitt der Weichteilsarkome ist sehr unterschiedlich und von der histologischen Klassifizierung, Grading, Mitoserate, Reparaturmechanismen und Zellzyklus abhngig. Zudem wird der Erfolg einer Bestrahlung auch durch Tumorgre, Lokalisation, Gewebeeigenschaften und der Wahrscheinlichkeit einer lymphogenen oder hmatogenen Metastasierung und nicht zuletzt vom Resektionsergebnis
beeinflusst. Nach R0-Resektion wird lediglich bei hhergradigen Tumoren ber 10 cm Ausdehnung eine adjuvante Radiotherapie derzeit empfohlen.
Die Chemosensibilitt der Weichteilsarkome ist bis auf Rhabdomyosarkome, extraossre Tumoren der Ewing-Sarkom-Familie inkl. primitive neuroektodermale Tumoren (PNET), Synovialsarkome, undifferenzierte Sarkome meist nur gering. Der Nutzen einer adjuvanten Chemotherapie ist bisher noch nicht gesichert. Eine properative (neoadjuvante) Chemotherapie kann bei primr inoperablen Sarkomen ber eine partielle Remission zur Operabilitt fhren. Kombinationen mit properativer Bestrahlung sind mglich. Auch bei metastasierten Sarkomen kann eine Chemotherapie zu einer Remission fhren.
Die Therapie von Lokalrezidiven ist zunchst nach Mglichkeit immer die Operation, dabei sollten zustzlich multimodale Behandlungskonzepte geprft und ggf. eingesetzt werden.
Lungenmetastasen werden unter kurativer Zielstellung reseziert, wenn prognostisch gnstigere Kriterien wie einseitiger Befall oder eine Gesamtzahl unter 6 mit entsprechendem Intervall (>1 Jahr) zur Erstmanifestation vorliegen. Auch mehrfache Resektionen knnen die Prognose verbessern. Ebenso erscheint die Resektion von einzelnen Lebermetastasen sinnvoll.
Im palliativen Bereich wird eine Bestrahlung zur Therapie der Symptome eingesetzt.
Die Prognose der retroperitonealen Weichteilsarkome ist ungnstiger als die der Extremittensarkome.
Eine R0-Resektion gelingt meist nur bei 27- 88% der retroperitonealen Sarkome. Probleme bei der Resektion bereiten das Fehlenden eindeutiger Tumorgrenzen und zustzliche SatellitenKnoten oder Infiltration lebenswichtiger Strukturen wie Mesenterialwurzel oder Lig. hepatoduodenale.
Nach Erstdiagnose ist mit medianen berlebenszeiten von etwa 8-10 Jahren nach R0-Resektion bzw. mit 5-Jahresberlebensraten von 54% ( bei Grad 1 74%, Grad 2/3 24%) zu rechnen.
Fr das Gesamtberleben gelten histologischer Subtyp, hohes Tumor- Grading, Nerven- / Gef- / Knocheninfiltration, fehlende Nachbestrahlung, fehlende Remission nach Primrtherapie und inkomplette Resektion als wichtige Prognosefaktoren. Der bedeutenste Prognosefaktor bei der Behandlung der retroperitonealer Weichteilsarkome ist immer noch der Chirurg, daher sollte die Operation immer in einem Zentrum der Maximalversorgung erfolgen.
Chirurgie von Weichteilsarkomen
- aus orthopdischer Sicht
Martin Rpke
Einleitung
Weichteilsarkome sind relativ seltene Tumorerkrankungen, deren Hufigkeit mit weniger als 1% aller malignen Tumorerkrankungen angegeben wird (Lawrence et al. 1983). Die Inzidenz wird mit ca. 2/100.000 pro Jahr angegeben.
Tabelle1:
LokalisationHufigkeitKopf-Hals-Bereichca. 10-15%Krperstammca. 30%obere Extremittenca. 10-15%untere Exremittenca. 40%
Die Therapie der Weichteilsarkome hat sich seit den 70-er Jahren grundlegend gewandelt. In der Extremittenchirurgie hat die Einfhrung von Richtlinien in Abhngigkeit vom Stadium benigner und maligner Lsionen des Bewegungsapparates (Enneking 1983, 1986) zentrale Bedeutung erlangt. Durch die moderne bildgebende Diagnostik und verbesserte Mglichkeiten der Chemotherapie und Strahlentherapie ergaben sich neue Wege fr die chirurgische Therapie, so dass die Amputation zugunsten von extremittenerhaltenden Operationsverfahren oder Segmentamputationen in den Hintergrund getreten ist. Insgesamt finden wir heute eine wesentlich bessere Prognose der Weichteilsarkome, was aber auch dazu fhrt, dass insbesondere im Bereich des Sttz- und Bewegungsapparates langfristig zufrieden stellende funktionelle Ergebnisse wnschenswert sind.
Diagnostik und Planung der Therapie
Ausschlaggebend fr die Planung des therapeutischen Vorgehens ist die mglichst umfassende Diagnose der Tumorerkrankung. Ein standardisiertes diagnostisches Vorgehen (Tab. 2) bei Verdacht auf eine maligne Weichteiltumorerkrankung an den Extremitten ist hilfreich und fhrt zu schnellen Entscheidungen fr das weitere Vorgehen.
Tabelle 2:
Stufenschema zur TumordiagnostikTumorverdachtSchwellung, Schmerzallgemeine DiagnostikAnamnese, klinischer Befund, Labor,
Sonographie, Rntgenuntersuchunglokale TumordiagnostikMRT (CT, ggf. DSA)BiopsieNadelbiopsie, offene ProbeentnahmeStagingThorax- und Abdomen-CT, Szintigraphie
Neben der Biopsie zur histologischen Diagnostik ist eine przise lokale Ausbreitungsdiagnostik (MRT) und die Suche nach mglichen Metastasen (CT Thorax/Abdomen und Szintigraphie) entscheidend fr die definitive Therapie. Die Therapieplanung sollte interdisziplinr in einem entsprechenden Zentrum erfolgen, um die unterschiedlichen Therapiemglichkeiten schon properativ zu einem fr den Patienten optimalen multimodalen Behandlungskonzept zusammen zu fhren. Der Therapieansatz, ob kurativ oder palliativ, ergibt sich aus dem Stadium des Tumorleidens. Bei der Planung des operativen Eingriffes sollte die onkologische Qualitt Vorrang vor dem Funktionserhalt haben. Eine entsprechende Entscheidung ist letztlich mit dem Patienten gemeinsam, nach Erklrung und Abwgung der Therapiemglichkeiten zu treffen.
Operative Therapie
Die lokale Tumorkontrolle hat wesentliche Bedeutung fr die Prognose. Ziel der operativen Therapie muss die radikale oder weite Resektion des Weichteilsarkoms sein (Tab. 3). Nach marginalen Resektionen kommt es in 60-90% zu Lokalrezidiven.
Bereits die Biopsietechnik steht in diesem Zusammenhang und muss entsprechend der definitiven operativen Therapie geplant werden. Eine weite oder radikale Resektion ist nur mglich, wenn auch der gesamte Zugang zur Biopsie mit Drainageffnungen entfernt werden kann. Ein direkter, entsprechend dem zu erwartenden Eingriff angelegter Zugang auf krzestem Weg durch die Muskulatur und ohne Prparation anatomischer Strukturen ist dafr eine entscheidende Voraussetzung.
Tabelle 3:
weite ResektionEntfernung im Gesunden, der Abstand zum Gesunden sollte mindestens 3 cm betragen, der Biopsie-Zugang wird ausgeschnitten (spindelfrmiges Hautareal mit Subkutis und Muskulatur) und verbleibt am Resektat, der Tumor wird nie sichtbar.radikale ResektionKomplette Entfernung aller tumorbefallenen Muskelgruppen bzw. Kompartimente (extrakompartimentale Resektion), der Biopsie-Zugang wird mit dem Resektat komplett entfernt, je nach lokaler Ausdehnung des Tumors kann radikale operative Therapie auch einer Amputation entsprechen.
Die Tumorausbreitung ist innerhalb der Kompartimente in Lngsrichtung wesentlich schneller, da das straffe Bindegewebe der Faszien eine Barriere darstellt. Deshalb ist longitudinal eine wesentlich grerer Sicherheitsabstand zu fordern als transversal. Sind Knochen und Gelenke mit betroffen, werden Tumor-Endoprothesen implantiert oder Fremdknochen-Transplantate eingesetzt. Im Bereich von Nerven und Gefen kann es zu Konflikten mit der Zielsetzung extremittenerhaltender Operationen kommen. Problematisch sind Weichteilsarkome, die sich nicht in einem Kompartment befinden, wie z.B. in der Region der Kniekehle. Kann eine radikale oder weite Resektion mit ausreichendem Sicherheitsabstand nicht erfolgen, ist eine adjuvante Bestrahlung in Abhngigkeit von der Entitt und dem Grading des Tumors anzustreben. Wenn die Diagnose eines Weichteilsarkomes erst nach der Entfernung des Tumors gestellt wird, muss im Fall einer unzureichenden marginalen Resektion die Nachresektion erfolgen, die dann den gesamten Bereich der vorausgegangenen Operation mit einschliet.
Treten Lokalrezidive auf, gelten die gleichen Grundstze wie bei der Behandlung des primren Weichteilsarkoms. Ohne Metastasen gilt das Lokalrezidiv als potenziell kurabel. Die bereits durchgefhrten Operationen mssen bei der Planung bercksichtigt werden, insbesondere dann, wenn bei vorhergehenden Operationen essentielle Strukturen wie Gefe und Nerven dargestellt wurden. Oft ist ein Amputationsverfahren in solchen Fllen angezeigt.
Nachbehandlung, Tumornachsorge
Die Nachbehandlung ist, abhngig von der speziellen Situation, eine onkologisch-orthopdische Rehabilitation. Die Resektion grerer Muskelgruppen, die Implantation von groen Tumorendoprothesen und Fibrosierungen nach Bestrahlungen knnen zu deutlichen Funktionsverlusten fhren, die geeignete orthopdische Manahmen und Hilfsmittel erfordern. Zudem sind bei langfristigen Verlufen Probleme mit Implantaten mglich, die trotz geheilter Tumorerkrankung weitere Operationen notwendig machen. Die onkologische Nachsorge umfasst regelmige Kontrollen des lokalen Befundes und das Staging.
Quellen:
1. Campanacci M: Bone and Soft Tissue Tumors. Springer, Wien, New York 1986
2. Enneking WF: A System of Staging Muskuloskeletal Neoplasms. Clin Orthop Rel Res 204: 9 - 24, 1986
3. Lawrence W Jr, Neifeld JP, Terz JJ: Manual of soft tissue tumor surgery. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1983
4. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fr Orthopdie und Orthopdische Chirurgie (DGOOC) und des Berufsverbandes der rzte fr Orthopdie (BVO)
5. Weichteilsarkome (Leitlinien des Westdeutschen Tumorzentrums)
Aktuelle Aspekte der Strahlentherapie von Weichteilsarkomen
Hans-Joachim Ochel
Weichteilsarkome (WTS) sind eine sehr heterogene Gruppe von Tumoren. Dies gilt sowohl hinsichtlich der Histologie als auch der Lokalisation und des Ursprungsgewebes. Da Weichteilsarkome eher seltene Tumoren sind, andererseits aber an ungewhnlichen Lokalisationen des Krpers entstehen knnen, sind diese Tumoren immer wieder eine therapeutische Herausforderung. Die Strahlentherapie hat im wesentlichen Bedeutung bei der Behandlung noch lokal begrenzter Tumoren. Eine ganze Reihe von Prognosefaktoren wurde charakterisiert, welche groen Einfluss auf den Krankheitsverlauf haben. Die heutzutage existierenden Therapieformen haben die Bedeutung dieser Prognosefaktoren nicht geschmlert.
Tabelle 1 listet die wichtigsten auf:
Tabelle 1: Etablierte Prognosefaktoren bei Weichteilsarkomen (modifiziert nach ADDIN EN.CITE Sack1998847Sack, H.Thesen, N.1998WeichteilsarkomeBestrahlungsplanungStuttgartThieme246-2502(1))
Faktor prognostisch schlecht
Grading hochgradig maligne bzw. G3 oder G4
Gre grer als 8 cm
Resektionsstatus R1 oder R2
Stadium IV (LK positiv oder M+)
Lokalisation retroperitoneal, extrakompartimental
Wachstum hohe Mitosenzahl
Weichteilsarkome werden gem der TNM-Klassifikation eingeteilt. Die TNM-Klassifikation der Weichteilsarkome hat die im Vergleich zu anderen Malignomen einzigartige Eigenschaft, nicht in erster Linie sich an der Gre des Tumors zu orientieren, sondern am Grading. Der Grund dafr ist darin zu sehen, dass das Grading abgesehen von der lymphonodulren oder der hmatogenen Metastasierung der wichtigste Prognosefaktor ist. In der 6. Auflage der TNM-Klassifikation aus dem Jahre 2002 hat sich eine bedeutsame nderung insoweit ergeben, dass jetzt nur noch eine Einteilung in niedriggradig und hochgradig maligne Weichteilsarkome vorgenommen wird. Dies steht im Gegensatz zur frher geforderten Einteilung in die Grade G1-G4. Neben dieser Klassifikation sind aber auch dreistufige Gradingsysteme fr Weichteilsarkome bekannt. In der neuesten Auflage des TNM-Katalogs findet sich ein Vorschlag zur bersetzung der verschiedenen Gradingsysteme. Trotz der Empfehlungen der TNM-Klassifikation existiert fr einige Weichteilsarkome keine Malignittsgradeinteilung.
Neben dem Grading fliet in die Stadieneinteilung auch noch die Tumorgre (T1: kleiner 5 cm versus T2: grer 5 cm), sowie die Lokalisation ein (a: oberflchlich versus b: tief).
Tabelle 2: TNM-Klassifikation der Weichteilsarkome von 2002
Stadium IA T1a N0, NX M0 Niedriggradig
T1b N0, NX M0 Niedriggradig
Stadium IB T2a N0, NX M0 Niedriggradig
T2b N0, NX M0 Niedriggradig
Stadium IIA T1a N0, NX M0 Hochgradig
T1b N0, NX M0 Hochgradig
Stadium IIB T2a N0, NX M0 Hochgradig
Stadium III T2b N0, NX M0 Hochgradig
Stadium IV Jedes T N1 M0 Jedes G
Jedes T Jedes N M1 Jedes G
Indikation zur Strahlentherapie
Die Indikation zur Strahlentherapie wird berwiegend postoperativ gestellt. Es kommen aber auch properative, intraoperative oder definitive Konzepte zur Anwendung.
Die Indikation zur postoperativen Strahlentherapie bei Weichteilsarkomen der Extremitten besteht nur, wenn keine radikale Operation, also keine Amputation oder Kompartmentresektion durchgefhrt wurde. Sie bezieht sich somit auf die heutzutage meist gebte weite Resektion. Bei extrakompartimental gelegenen Tumoren ist die postoperative Strahlentherapie nach weiter Resektion regelhaft erforderlich. Das gleiche gilt fr die R1-Resektion oder den knappen Rand. Verzichtet werden kann im Stadium T1aG1/G2, d.h. bei dem oberflchlich ber der Muskelfaszie gelegenen Tumor, der komplett reseziert wurde und vergleichsweise gut differenziert ist. Die postoperative Strahlentherapie bei bereits vorliegenden Fernmetastasen ist eine Einzelfallentscheidung, sollte aber wegen der dann ungnstigen Prognose nur zurckhaltend gestellt werden.
Die properative Strahlentherapie hat zum Zweck, bei groen Tumoren Operabilitt zu Erreichen oder einen weniger mutilierenden Eingriff zu ermglichen. Sie ist bislang kein Standard. Eine definitive Strahlentherapie von Weichteilsarkomen kann in Ausnahmefllen bei schweren Begleiterkrankungen, beeintrchtigtem Allgemeinzustand oder Verweigerung einer Operation indiziert sein.
Besondere Aspekte der Therapiestrategie bei Tumoren der Extremitten
Etwa 50% der Weichteilsarkome betreffen die Extremitten. Hier stellt sich initial die Frage, ob eine Amputation erforderlich wird oder ob eine Extremitten-erhaltende Behandlung mglich ist. Zu dieser Frage wurde eine randomisierte Studie durchgefhrt, innerhalb derer 16 Patienten mit einer Amputation und 27 mit Extremitten-erhaltender Operation plus postoperativer Strahlentherapie behandelt wurden ADDIN EN.CITE Rosenberg1978330Rosenberg, S.A.Kent, H.Costa, J.Webber, B.L.Path, F.F.Young, R.Chabner, B.Baker, A.R.Brennan, M.F.Chretien, P.B.Cohen, M.H.deMoss, E.V.Sears, H.F.Seipp, C.Simon, R.1978Prospective randomized evaluation of the role of limb-sparing surgery, radiation therapy, and adjuvant chemoimmunotherapy in the treatment of adult soft-tissue sarcomasSurgery8462-68(2, ADDIN EN.CITE Rosenberg1982340Rosenberg, S.A.Tepper, J.Glatstein, E.Costa, J.Baker, A.Brennan, M.DeMoss, E.V.Seipp, C.Sindelar, W.F.Sugarbaker, P.Wesley, R.1982The treatment of soft-tissue sarcomas of the extremitiesAnn Surg196305-3143). Nach 9 Jahren waren das Krankheits-freie berleben mit 63% versus 71% und das Gesamtberleben mit 70% versus 71% gleich. Einschrnkend muss erwhnt werden, dass diese Studie nicht gro genug war, um feinere Unterschiede aufzudecken.
Eine retrospektive, klinische Studie an 649 Patienten verglich ebenfalls Amputation mit Extremitten-erhaltendem Vorgehen: bei 92 Patienten wurde wegen Gef- oder Nerveninfiltration amputiert, bei den anderen weite Exzisionen durchgefhrt ADDIN EN.CITE Williard1992390Williard, W.C.Hajdu, S.I.Casper, E.S.Brennan, M.F.1992Comparison of amputation with limb-sparing operations for adult soft tissue sarcoma of the extremityArch Surg215269-275(4). Im
Verlauf zeigten sich danach statistisch hufiger Lokalrezidive bei Nicht-Amputierten im Vergleich zu Amputierten. Das Gesamtberleben Nicht-Amputierter mit Lokalrezidiv war allerdings dem Amputierter gleich, so dass Salvage-Therapien einen negativen prognostischen Einfluss des Lokalrezidivs aufheben konnten. Die Zusammenschau dieser und weiterer Berichte lsst den Schluss zu, dass eine Amputation nicht grundstzlich bessere Ergebnisse liefert als ein Extremitten-erhaltendes Vorgehen und dass letzteres, wenn technisch mglich, anzustreben ist.
Besteht die Notwendig zur postoperativen Strahlentherapie ?
Der Wert einer postoperativen Strahlentherapie wurde in einer randomisierten Studie von Yang et al. berprft ADDIN EN.CITE Yang1998350Yang, J.C.Chang, A.E.Baker, A.R.Sindelar, W.F.Danforth, D.N.Topalian, S.L.DeLaney, T.Glatstein, E.Steinberg, S.MMerino, M.J.Rosenberg, S.A.1998Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremityJ Clin Oncol16197-203(5). Hunderteinundvierzig Patienten wurden randomisiert zu keiner weiteren Behandlung oder zu postoperativer Strahlentherapie zu 45 Gy auf ein greres Feld, gefolgt von lokalem Boost bis 54-63 Gy. In der Nachsorge zeigten sich 17 Lokalrezidive ohne postoperative Strahlentherapie im Gegensatz zu 1 Lokalrezidiv mit einer solchen. Das 10-Jahresberleben wies mit 74% gegen 75% keine Unterschiede auf.
Demgegenber weisen Rydholm et al. darauf hin, dass bei sehr sorgfltiger Selektion auch auf eine postoperative Bestrahlung verzichtet werden kann ADDIN EN.CITE Rydholm1991380Rydholm, A.Gustafson, P.Rööser, B.Willen, H.Akerman, M.Herrlin, K.Alvegard, T.1991Limb-sparing surgery without radiotherapy based on anatomic location of soft tissue sarcomaJ Clin Oncol91757-1765(6). In dieser Auswertung fanden sich bei 119 Patienten mit Weichteilsarkomen der Extremitten 70 bei denen eine weite Exzision mit grozgigen Sicherheitsabstnden mglich erschien. Dies war tatschlich bei 56 der Patienten erreichbar gewesen. Diese wurden nicht nachbestrahlt. Die Lokalrezidivrate betrug nach 5 Jahren 7%. Bei der Bewertung dieser Daten ist zu bercksichtigen, dass 1. kein Vergleich Bestrahlung versus keine Bestrahlung erfolgte, 2. doch bei 8 Patienten der anfangs 70 hatte nachbestrahlt werden mssen 3. der Verzicht auf eine postoperative Bestrahlung ein hohes Ma an Erfahrung in der Behandlung dieser seltenen Tumoren erfordert und 4. eine solche Vorgehensweise den augenblicklichen Leitlinien widerspricht.
Technische Aspekte zur postoperativen Strahlentherapie
Bei Nachbestrahlung von Weichteilsarkomen der Extremitten werden Sicherheitssume gem Tabelle 3 empfohlen.
Tabelle 3: Empfohlene Sicherheitssume bei postoperativer Bestrahlung von
Extremittensarkomen
G1 oder G2 lngs 5 cm
quer 1 cm
G3 oder G4 lngs 7-8 cm
quer 2-3 cm
Bei intrakompartimentaler Lokalisation soll das Kompartment grozgig, subtotal erfasst werden. Es ist nicht bewiesen, dass man Kompartments total einschlielich beispielsweise der Sehnenanstze am Knochen in das Strahlenfeld nehmen muss. Narben und Drainageffnungen sollten aber gnzlich bercksichtigt werden. Dies ist bereits bei der Operation zu beachten. Ein Gewebestreifen entlang der Lngsachse der Extremitt muss, wenn irgend mglich, unbestrahlt bleiben, um die Entwicklung eines postoperativen dems zu verhindern. Die Kombination dieser mit der vorgenannten
Bedingung lsst es uerst ratsam erscheinen, bei der Operation Drainagen nicht an gegenberliegenden Seiten einer Extremitt herauszuleiten.
Die einzustrahlende Dosis hngt im wesentlichen vom Resektionsstatus und vom Grading ab. Tabelle 4 gibt hierzu einen berblick.
Tabelle 4: Empfohlene Dosen bei postoperativer Bestrahlung von
Weichteilsarkomen bei konventioneller Fraktionierung (nach ADDIN EN.CITE Budach1999367Budach, V.Bamberg, M.Budach, W.Dunst, J.Rühl, U.Seegenschmidt, M.H.Schmitt, G.1999Strahlentherapie von Weichteilsarkomen im ErwachsenenalterHaase, W.Hess, C.F.Kamprad, F.Molls, M.Richter, J.Seegenschmidt, M.H.Schnabel, K.Leitlinien in der RadioonkologieTübingenDeutsche Gesllschaft für RadioonkologieR51-9(7))
R0-Resektion
50 Gy + Boost 6-10 Gy
R1-Resektion
G1/G2: 50 Gy + Boost 10 Gy
G3/G4: 50 Gy + Boost 16 Gy
R2-Resektion
G1/G2: 50 Gy + Boost 16 Gy
G3/G4: 50 Gy + Boost 20-24 Gy
Die Literatur deutet deutlich darauf hin, in der Regel Dosen von gleich oder mehr als 60 Gy im Boostbereich anzuwenden. In obiger Tabelle wird die Variante 50 Gy + Boost 6 Gy mit erwhnt, da bei bestimmten anatomischen Lokalisationen, z.B. in der Achselhhle oder der Supraklavikulargrube, zwecks Verhinderung ernster Komplikationen wie Lymphdem oder Plexusschaden ein berschreiten einer Dosis von 56 Gy nicht empfohlen wird. Bei der Nachbestrahlung retroperitonealer Weichteilsarkome ist wegen der engen Nachbarschaft von Risikoorganen groe Vorsicht geboten. Ein Gesamtdosisrahmen von 50-55 Gy kann nicht berschritten werden, wenn nicht spezielle Manahmen zur Risikoverminderung ergriffen werden. Die postoperative Bestrahlung kann auch in Form der sogenannten Brachytherapie appliziert werden. Hierzu ist es ntig, intraoperativ Schluche in das Tumorbett zu applizieren, durch die postoperativ temporr eine radioaktive Quelle in das Zielvolumen eingebracht werden kann. Diese Art der Nachbehandlung ist nachgewiesenermaen wirksam, wirkt nur bei hochgradig malignen Weichteilsarkomen, erfordert viel Erfahrung in der Anwendung, wird nur an einigen Zentren angewendet, wurde nie mit der perkutanen postoperativen Strahlentherapie verglichen und ist aus allen diesen Grnden keine Standardtherapie. Die weiteren Ausfhrungen beziehen sich daher auf die postoperative, perkutane Strahlentherapie.
Ergebnisse der postoperativen Strahlentherapie
Nach Extremitten-erhaltender Operation und Nachbestrahlung ist mit einer Lokalrezidivrate nach 5 Jahren von 13-25% zu rechnen. Die Ergebnisse sind allerdings stark abhngig von den individuellen Prognosefaktoren bzw. dem untersuchten Krankengut, was die Schwankungsbreite erklrt. Die 5-Jahresberlebensrate betrgt circa 70%-80%, ebenfalls abhngig von Tumorgre und Grading. Ein berlebensgewinn stellt sich durch postoperative Strahlentherapie nicht nachweislich ein.
Tabelle 5 listet die Toxizitt auf, mit welcher bei Extremitten-erhaltender Therapiestrategie zu rechnen ist.
Tabelle 5: Toxizitt nach Extremitten-erhaltender Operation und
Nachbestrahlung ADDIN EN.CITE Stinson1991560Stinson, S.F.DeLaney, T.F.Greenberg, J.Yang, J.C.Lampert, M.H.Hicks, J.E.Venzon, D.White, D.E.Rosenberg, S.A.Glatstein, E.J.1991Acute and long-term effects on limb function of combined modality limb sparing therapy for extremity soft tissue sarcomaInt J Radiat Oncol Biol Phys211493-1499(8).
Knochenfraktur 6%
Kontraktur 20%
Schmerzen, die starke Analgetika erfordern 7%
strkergradiges dem 19%
moderate bis schwere Bewegungseinschrnkung 32%
Prothese erforderlich 9%
Stock oder Gehhilfe erforderlich 7%
chronische Infektion 9%
Gewebsfibrose 57%
in 3 von 145 Fllen Amputation wegen Nebenwirkungen
Der Anteil der Patienten, die ambulant und ohne Hilfsmittel und ohne oder nur mit leichten Schmerzen war, betrug in der Studie von Stinson et al. 84%. Zusammenfassend gesagt muss bei Extremitten-erhaltendem Vorgehen mit einer Rate schwerer Komplikationen von ca. 5-10% gerechnet werden.
Intraoperative Strahlentherapie
Die intraoperative Strahlentherapie als alleinige Therapiemanahme kommt meist bei palliativer Indikation zum Einsatz. In der kurativen Instanz wird sie in der Regel mit perkutaner Bestrahlung kombiniert. Technisch wird dies umgesetzt entweder in Form des Afterloading oder durch einen im Operationssaal oder durch Verschieben des Patienten verfgbaren Linearbeschleuniger. Die intraoperative Strahlentherapie ist damit nur an ausgewhlten Zentren mglich. Sie muss als experimentelle Therapie eingestuft werden, deren klinische Ergebnisse bislang nicht berzeugend sind.
Properative Strahlentherapie
Eine properative Strahlentherapie wird insbesondere dann angedacht, wenn durch Vorbestrahlung eines ausgedehnten Tumors die Aussichten eines darauf folgenden operativen Eingriffs verbessert werden sollen. Die Besonderheit der properativen Strahlentherapie liegt darin, dass kleinere Zielvolumina erfasst werden, da weder Narbe noch Drainageffnungen bercksichtigt werden mssen und auch die Sicherheitssume kleiner sind. Diese werden wie folgt empfohlen: hochgradig maligne: 6 cm, niedriggradig maligne 3 cm. Die blicherweise gewhlte Gesamtdosis ist tendenziell kleiner als bei postoperativer Bestrahlung: 50-60 Gy.
ber Jahrzehnte gab es eine lange Diskussion darber, ob pr- oder postoperativ bestrahlt werden soll. Schlielich wurde zur Klrung der Frage eine randomisierte Studie durchgefhrt ADDIN EN.CITE O'Sullivan20021070O'Sullivan, B.Davis, A.M.Turcotte, R.Bell, R.Catton, C.Chabot, P.Wunder, J.Kandel, R.Goddard, K.Sadura, A.Pater, J.Zee, B.2002Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: a randomised trialLancet3594472-4477(9).
Insgesamt wurden 190 Patienten randomisiert, 94 wurden properativ bestrahlt und 96 postoperativ. Die properative Gesamtdosis lag bei 50 Gy, die postoperative bei 66 Gy. In beiden Fllen wurde 2 Gy als Einzeldosis verwendet.
Der primre Endpunkt dieser Studie waren die zu erwartenden Wundheilungsstrungen. Bei properativer Therapie ergaben sich 35% und bei postoperativer 17% Wundheilungsstrungen, was statistisch signifikant war. Demgegenber zeigten sich nach 3,3 Jahren keine Unterschiede bei den Lokalrezidiven, den Rckfllen einschlielich der Metastasierung oder dem Progressions-freien berleben. Ein minimaler Unterschied zu Gunsten der properativen Bestrahlung zeichnet sich aber beim Gesamtberleben ab (p = 0,0481).
Im Ergebnis dieser klinischen Studie ist zu bemerken, dass eine erwartete Rate von Wundheilungsstrungen von 35% den Patienten nur im begrndeten Ausnahmefall zuzumuten ist. Das statistisch marginal bessere berleben ist klinisch bedeutungslos, so dass die Therapie der Wahl bei Extremitten-erhaltendem Vorgehen derzeit eher die postoperative Strahlentherapie ist.
Definitive Strahlentherapie
Im Falle der Inoperabilitt aufgrund schlechten Allgemeinzustandes oder durch Begleitkrankheiten oder bei Operationsverweigerung ist die definitive Strahlentherapie eine Option. Tepper et al. berichten an 51 Patienten eine Abhngigkeit der lokalen Kontrollrate nach 5 Jahren von der Tumorgre: unter 5 cm: 87,5 %, 5-10 cm 53 %, ber 10 cm 30 % ADDIN EN.CITE Tepper198590Tepper, J.E.Suit, H.D.1985Radiation therapy alone for sarcoma of soft tissueCancer56475-479(10). Die hierbei angestrebte Gesamtdosis war 64 Gy. Einige der Patienten bekamen eine zytostatische Chemotherapie. Das berleben nach 5 Jahren betrug 25,1 %. Weitere Berichte zu diesem Thema kommen zu vergleichbaren Ergebnissen,so dass eine definitive Strahlentherapie in selektierten Fllen angeboten werden kann ADDIN EN.CITE Slater1986640Slater, J.D.McNeese, M.D.Peters, L.J.1986Radiation therapy for unresectable soft tissue sarcomasInt J Radiat Oncol Biol Phys121729-1734(11). Bei sicher palliativer Situation sind bei konventioneller Fraktionierung 50 Gy anzustreben oder bei anderer Fraktionierung dessen quivalent. Ansonsten sind mindestens 60 Gy die Zieldosis der Therapie.
Fazit
Die Strahlentherapie wird in unterschiedlicher Art und Weise in moderne, multimodale Therapiekonzepte eingebunden. Sie hat im wesentlichen Einflu auf die Lokalrezidivrate, whrend ein gnstiger Effekt auf die berlebensdauer der Patienten bislang nicht nachgewiesen wurde. Die Kombination der Tumorresektion mit der pr- oder postoperativen Strahlentherapie erlaubt bei Weichteilsarkomen des Armes oder des Beins heutzutage hufig eine Extremitten-erhaltende Therapiestrategie, welche bei den meisten Patienten funktionell zufriedenstellende Resultate ergibt. In Ausnahmefllen kommt auch eine alleinige Strahlentherapie in Betracht.
Referenzen
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Chemotherapie bei Weichteilsarkomen:
(Neo)adjuvante / palliative Therapie
Peter Reichardt
Die wirksamsten Substanzen sind die Anthrazykline Adriamycin und Epirubicin sowie Ifosfamid mit Remissionsraten von 18 bis 29 % in der first-line Therapie. Wichtig ist hierbei eine ausreichend hohe Dosierung. Die Ansprechraten liegen bei den meisten Kombinationstherapiestudien mit 40 bis ber 50 % und ca. 10 % kompletten Remissionen wesentlich hher als die 15 bis 25 %, die bei einer Monotherapie erreicht werden, allerdings auf Kosten einer z. T. erheblichen Toxizitt, insbesondere Hmatotoxizitt.
Die berlegenheit einer Kombinationschemotherapie gegenber einer Monotherapie konnte bislang jedoch weder hinsichtlich der Remissionsdauer noch der berlebenszeit eindeutig belegt werden. Allerdings wurde von mehreren Autoren gezeigt, da Patienten, die eine komplette Remission erreichen, eine wesentlich lngere berlebenszeit haben. Vereinzelt knnen sogar lang anhaltende Remissionen erzielt werden.
Bei der second-line Therapie nach Anthrazyklinbehandlung kommt dem Ifosfamid mit Ansprechraten bis ber 30 % eine besondere Bedeutung zu. Selbst nach einer Vorbehandlung mit Standarddosen von Ifosfamid (5 6 g/m) stellt hochdosiertes Ifosfamid (> 14 g/m) noch eine wirksame Therapieoption dar.
Eine neue Substanz mit interessanter Wirksamkeit ist ET-743. Hiermit wurden bei vorbehandelten Patienten Ansprechraten um 10 % sowie teilweise lnger anhaltende stabile Erkrankungen bei weiteren ca. 50 % der Patienten erreicht.
Die Ergebnisse der bislang publizierten Studien zur adjuvanten Chemotherapie sind sehr uneinheitlich. Aus diesem Grunde wurde eine Metaanalyse aller 14 publizierten Studien durchgefhrt, die einen signifikanten Einflu der Chemotherapie auf das rezidiv- und metastasenfreie berleben, nicht jedoch auf das Gesamtberleben ergab. Betrachtet man die Subgruppe der Patienten mit Extremittensarkomen, so ergibt sich fr diese Patienten auch ein Vorteil hinsichtlich des Gesamtberlebens. Dieses Ergebnis wird durch die randomisierte Studie der Italienischen Sarkomstudiengruppe besttigt, die bei ausschlielich Patienten mit Sarkomen der Extremitten und einem Grading von G3 einen signifikanten berlebensvorteil ergab, so dass die Studie vorzeitig beendet wurde.
Trotz der theoretischen Vorzge einer neoadjuvanten Therapie liegen zu dieser Fragestellung bislang kaum randomisierte Studien vor. Auerordentlich gute Langzeitergebnisse mit berlebensraten von 70 bis 90% wurden mit einer properativen Radiochemotherapie unter Einschlu von Doxorubicin und Ifosfamid und anschlieender Operation von mehreren Gruppen erreicht. Darberhinaus ergab sich ein hochsignifikanter Einflu des Ausmaes an Tumordevitalisierung auf die Wahrscheinlichkeit einer langanhaltenden Remission.
Wenngleich Weichgewebssarkome im Erwachsenenalter bislang meist einheitlich behandelt wurden zielen zuknftige Strategien auf die Entwicklung spezieller Therapiekonzepte fr definierte Subgruppen. Jngstes Beispiel ist der uerst erfolgreiche Einsatz des spezifischen Thyrosinkinaseinhibitors Imatinib bei CD117 positiven gastrointestinalen Stromatumoren.
Verzeichnis der Referenten
Dr. med. Jrg-Stefan Mller
Klinik fr Allgemein-, Visceral- und Gefchirurgie,
Otto-von-Guericke-Universitt Magdeburg
Dr. med. Hans-Joachim Ochel
Oberarzt der Klinik fr Strahlentherapie, Medizinische Fakultt,
Otto-von-Guericke-Universitt Magdeburg
Dr. med. Peter Reichardt
Oberarzt der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Hmatologie/Onkologie,
Virchow-Klinikum, Humboldt-Universitt zu Berlin
Dr. med. Martin Rpke
Oberarzt der Orthopdischen Klinik Magdeburg,
Otto-von-Guericke-Universitt Magdeburg
Interdisziplinre Tumorkonferenz am Universittsklinikum
Seit 1994 finden jeden Mittwoch um 16.00 Uhr im Kursraum 2 des Hrsaalgebudes (Haus 22) interdisziplinre Tumorkonferenzen statt.
Mit der interdisziplinren Tumorkonferenz ist ein effizientes Forum geschaffen, um das diagnostische und therapeutische Vorgehen bei Patienten mit schwierigen Krankheitsverlufen kollegial zu beraten und im Konsens zu empfehlen. Sie ist somit ein Bestandteil der Prozessqualitt in der onkologischen Versorgung und steht allen onkologisch ttigen rzten offen.
Der Vorstand des Tumorzentrums erachtete von Beginn an als notwendig, dass
Zeit und Ort mglichst konstant sind,
- der Mittwoch gerade den niedergelassenen rzten die Teilnahme ermglicht,
- im Falle fehlender Anmeldung dennoch ein Treffen der Konferenzteilnehmer vor Ort stattfindet,
- ein Zugang zur Konferenz fr alle onkologisch ttigen rzte besteht,
- fachspezifische onkologische Kompetenz nach Sichtung der Fallanmeldungen und der damit verbundenen Fragestellung hinzugezogen wird,
- eine kurzfristige Protokollierung und Protokollzustellung der Konsensdiskusson gewhrleistet werden.
Dem Team der Konferenz gehren stndig an:
- ein Hmatologe/Onkologe
- ein Strahlentherapeut
- ein Tumorchirurg
- ein Tumorpathologe.
Aus dem Kreis der partizipierenden onkologischen Kliniken wird ein Vertreter zum Moderator bestimmt, der die eingehenden Fallanmeldungen sichtet und ordnet und eventuell zur Falldiskussion notwendige Recherchen (Literatur, Studienprotokolle) durchfhrt.
Onkologische Fachkompetenz anderer klinischer Disziplinen wird nach Entscheidung des Moderators hinzugezogen.
Die Flle werden auf Anmeldebgen gemeldet (Exemplar auf nachfolgender Seite), die vom Tumorzentrum zur Verfgung gestellt werden. Die Anmeldung sollte mglichst bis zum Dienstag 12.00 Uhr vorliegen. Der genannte Termin bedeutet jedoch keinen Ausschluss spter eingehender oder akuter Fallmeldungen.
Der anmeldende Arzt stellt seinen Fall in der Konferenz selbst vor. Die gemeinsame Falldiskussion mndet in einer fallspezifischen Empfehlung zum weiteren diagnostischen bzw. therapeutischen Vorgehen, sowohl unter kurativer als auch unter palliativer Zielstellung.
Seit einigen Jahren wird fr die Tumorkonferenz ein Vortragsprogramm zusammengestellt, das von der rztekammer Sachsen-Anhalt fr das Fortbildungsdiplom anerkannt wird (aktuelles Progamm ist beigefgt).
Tumorkonferenz
am Universittsklinikum Magdeburg
Klinik fr Chirurgie (Prof. Dr.med. H. Lippert) - Klinik fr Hmatologie/Onkologie (Prof. Dr.med. A.Franke)
Klinik fr Strahlentherapie (Prof. Dr.med. G. Gademann) - Institut fr Pathologie (Prof. Dr.med. A. Roessner)An:
Otto-von-Guericke-Universitt - Medizinische Fakultt
Leipziger Strae 44
39120 Magdeburg
Telefon: (0391) 67 15 955 Fax: (0391) 67 15 931
unser Zeichen.: Datum:
FALLANMELDUNG
Zur Tumorkonferenz am ......................... mchten wir unsere(n) Patientin/Patienten
.........................................................................................................................................
Name Vorname Geb.datum
mit der Diagnose (bitte mit ICD 10)
...............................................................................................ICD10:.............vorstellen.
Raum fr Bemerkungen zur Anamnese, bisherige Diagnostik(en) und Therapie(n),
Histologische Sicherung als
.........................................................................................................................................
vom: ............................ durch:............................................................
(Path. Praxis/Institut)
Mit der Vorstellung verbinden wir folgende Fragestellung:
Hiermit wird erklrt, dass die Einwilligungserklrung des Patienten, dass seine Kasuistik auf einer Tumorkonferenz am Universittsklinikum Magdeburg diskutiert wird, vorliegt.
.........................................................................................................................................
(Datum/Stempel / Dienstanschrift, Telefon und Unterschrift anmeldender Arzt)
Diese Fallvorstellung erfolgt durch
Frau/Herrn. ............................................................................... aus unserer Einrichtung.
Geschftsfhrender Vorstand des Tumorzentrums
Vorsitzender: Prof. Dr. med. G. Gademann
Direktor der Klinik fr Strahlentherapie
Universittsklinikum Magdeburg
Stellv. Vorsitzender Dr. med. W. Kraus
ChA der Klinik fr Innere Medizin
St. Salvator-Krankenhaus Halberstadt
2. Stellv. Vorsitzende Prof. Dr. med. A. Franke
Direktorin der Klinik fr Hmatologie/Onkologie
Universittsklinikum Magdeburg
Schatzmeister: Dr. med. S. Olbricht
O der Rehabilitationsklinik Bad Salzelmen
Schriftfhrer: Prof. Dr. med. U. Mittler
Direktor der Klinik fr Pdiatrische Hmatologie/Onkologie
Universittsklinikum Magdeburg
Geschftsstelle: Dr. B. Bhme
Kontakt: Tumorzentrum Magdeburg/Sachsen-Anhalt e.V.
Universittsklinikum
Leipziger Str.44 39120 Magdeburg
Tel. 0391/6 71 59 55 Fax:0391/6 71 59 31
e-mail: tumorzentrum@medizin.uni-magdeburg.de
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Fortbildung des Tumorzentrums: Weichteilsarkome
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